CONSENTIMIENTO INFORMADO TERAPIA PSICOLÓGICA ONLINE O PRESENCIAL

1. He recibido de PSYTEL, Instituto de Psicología y Sexología, Centro Sanitario CS 8743 por la Comunidad de Madrid, toda la información necesaria, de forma clara, comprensible y satisfactoria sobre la naturaleza y propósito de los objetivos, procedimientos, temporalidad y honorarios que se seguirán para la terapia psicológica que solicito, aplicándose al efecto la obligación de confidencialidad y el resto de los preceptos que rigen en el Código Deontológico y normas de deontología profesional de la Psicología.
2. Estoy informado/a sobre las características especiales de la terapia en modalidad on-line en los siguientes términos:

• La terapia on-line no es un sustituto de la medicación bajo el cuidado de un psiquiatra o un médico.
• No se permite grabaciones de las sesiones, excepto con el acuerdo por escrito tanto del paciente como del psicólogo, protegidas con los medios adecuados y únicamente para un uso determinado.
• Acepta que las sesiones on-line se llevarán a cabo en un entorno de privacidad en la que, salvo acuerdo explícito de todas las partes, no habrá terceras personas participantes y se garantizará evitar interrupciones.
• Entiende que es responsable de salvaguardar cualquier comunicación electrónica que descargue, imprima o acceda y que no reenviará, dará o copiará (total o parcialmente) mensajes de correo electrónico o comunicaciones electrónicas de mi terapeuta a ninguna otra persona, excepto con su acuerdo previo por escrito.
• La confidencialidad se respeta en todo momento. Ninguna información será comunicada, directa o indirectamente, a un tercero sin su consentimiento informado y por escrito, a menos que lo exija la ley.

3. Así mismo queda informado/a de que el presente consentimiento PODRÁ SER REVOCADO LIBREMENTE, en cualquier momento, tanto por el paciente como por el profesional, de acuerdo con lo establecido en la legislación aplicable.
4. Igualmente, he sido informado/a de:

• Que en cumplimiento del Reglamento General de Protección de Datos y la Ley Orgánica 3/2018, de 5 diciembre de PDGDD, los datos personales que facilita, se recogerán en el fichero de pacientes cuyo responsable es SyS Psicólogos Expertos S.L., con CIF B 87450342. Los datos se recogerán con la única finalidad de elaborar los documentos derivados de esta intervención profesional, su facturación, seguimiento posterior y las funciones propias de la actividad profesional que los justifica.
• Que en cualquier momento el titular de los datos personales podrá ejercer su derecho de acceso, rectificación, cancelación, oposición, olvido, portabilidad y limitación del tratamiento, dirigiéndose por escrito al profesional de la psicología antes indicado, en la dirección de correo electrónico [email protected] o dirección postal calle Diego de León, 27- 1º Izq, 28006, Madrid.
• Que el responsable del fichero, ha adoptado las medidas de seguridad que están a su alcance para proteger la inviolabilidad de sus datos personales en sus instalaciones, sistemas y ficheros. Asimismo, el responsable del fichero garantiza la confidencialidad de los datos personales; éstos sólo podrán ser revelados a las autoridades públicas competentes en caso que le sean requeridos de conformidad con las disposiciones legales y reglamentarias aplicables.

Tomando todo ello en consideración, por el presente documento, expresamente AUTORIZO y COMPROMETO, con el centro de Psicología y Sexología, Instituto de Psicología y Sexología, Centro Sanitario CS 8743 por la Comunidad de Madrid, para realizar la citada intervención profesional, y OTORGO mi expreso CONSENTIMIENTO para que realice las indicadas intervenciones, y para que los datos sean incorporados a los ficheros antes mencionados para su tratamiento conforme a los fines especificados.