Inicio
Acerca de
Áreas de Intervención
Terapia Online
Coaching Personal
EMDR
Infantil y Juvenil
Psicología General
Terapia de Pareja
Psicología Jurídica y Peritajes
Supervisión de Casos Clínicos
Blog
Cita Previa
Cita Previa
Consentimiento Informado
Contacto
Área Privada
Acceder
¿Quieres registrarte como usuario?
Registro de Profesionales
Registro de Alumnos
Inicio
Acerca de
Áreas de Intervención
Terapia Online
Coaching Personal
EMDR
Infantil y Juvenil
Psicología General
Terapia de Pareja
Psicología Jurídica y Peritajes
Supervisión de Casos Clínicos
Blog
Cita Previa
Cita Previa
Consentimiento Informado
Contacto
Área Privada
Acceder
¿Quieres registrarte como usuario?
Registro de Profesionales
Registro de Alumnos
Por favor, lea y firme el siguiente consentimiento informado para realizar terapia online o presencial. Manifiesto que:
CONSENTIMIENTO INFORMADO TERAPIA PSICOLÓGICA ONLINE O PRESENCIAL
He recibido de PSYTEL, Instituto de Psicología y Sexología, Centro Sanitario CS 8743 por la Comunidad de Madrid, toda la información necesaria, de forma clara, comprensible y satisfactoria sobre la naturaleza y propósito de los objetivos, procedimientos, temporalidad y honorarios que se seguirán para la terapia psicológica que solicito, aplicándose al efecto la obligación de confidencialidad y el resto de los preceptos que rigen en el Código Deontológico y normas de deontología profesional de la Psicología.
Estoy informado/a sobre las características especiales de la terapia en modalidad on-line en los siguientes términos:
La terapia on-line no es un sustituto de la medicación bajo el cuidado de un psiquiatra o un médico.
No se permite grabaciones de las sesiones, excepto con el acuerdo por escrito tanto del paciente como del psicólogo, protegidas con los medios adecuados y únicamente para un uso determinado.
Acepta que las sesiones on-line se llevarán a cabo en un entorno de privacidad en la que, salvo acuerdo explícito de todas las partes, no habrá terceras personas participantes y se garantizará evitar interrupciones.
Entiende que es responsable de salvaguardar cualquier comunicación electrónica que descargue, imprima o acceda y que no reenviará, dará o copiará (total o parcialmente) mensajes de correo electrónico o comunicaciones electrónicas de mi terapeuta a ninguna otra persona, excepto con su acuerdo previo por escrito.
La confidencialidad se respeta en todo momento. Ninguna información será comunicada, directa o indirectamente, a un tercero sin su consentimiento informado y por escrito, a menos que lo exija la ley.
Así mismo queda informado/a de que el presente consentimiento PODRÁ SER REVOCADO LIBREMENTE, en cualquier momento, tanto por el paciente como por el profesional, de acuerdo con lo establecido en la legislación aplicable.
Igualmente, he sido informado/a de:
Que en cumplimiento del Reglamento General de Protección de Datos y la Ley Orgánica 3/2018, de 5 diciembre de PDGDD, los datos personales que facilita, se recogerán en el fichero de pacientes cuyo responsable es SyS Psicólogos Expertos S.L., con CIF B 87450342. Los datos se recogerán con la única finalidad de elaborar los documentos derivados de esta intervención profesional, su facturación, seguimiento posterior y las funciones propias de la actividad profesional que los justifica.
Que en cualquier momento el titular de los datos personales podrá ejercer su derecho de acceso, rectificación, cancelación, oposición, olvido, portabilidad y limitación del tratamiento, dirigiéndose por escrito al profesional de la psicología antes indicado, en la dirección de correo electrónico info@psytel.es o dirección postal calle Diego de León, 27- 1º Izq, 28006, Madrid.
Que el responsable del fichero, ha adoptado las medidas de seguridad que están a su alcance para proteger la inviolabilidad de sus datos personales en sus instalaciones, sistemas y ficheros. Asimismo, el responsable del fichero garantiza la confidencialidad de los datos personales; éstos sólo podrán ser revelados a las autoridades públicas competentes en caso que le sean requeridos de conformidad con las disposiciones legales y reglamentarias aplicables.
Tomando todo ello en consideración, por el presente documento, expresamente AUTORIZO y COMPROMETO, con el centro de Psicología y Sexología, Instituto de Psicología y Sexología, Centro Sanitario CS 8743 por la Comunidad de Madrid, para realizar la citada intervención profesional, y OTORGO mi expreso CONSENTIMIENTO para que realice las indicadas intervenciones, y para que los datos sean incorporados a los ficheros antes mencionados para su tratamiento conforme a los fines especificados.
Nombre
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Apellido
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
DNi-NIE-NIF
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Correo Electrónico
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Teléfono
Invalid phonenumber!
Invalid phonenumber!
Dirección
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Dirección 2
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Ciudad
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Codigo Postal
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Estado / Provincia / Región
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
- selecciona tu pais -
Åland Islands
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa (US)
Andorra
Angola
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda (UK)
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burma (Myanmar)
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Central African Republic
Chad
Chile
China
Colombia
Comoros
Congo, Democratic Republic of the
Congo, Republic of the
Cook Islands (NZ)
Costa Rica
Croatia
Cuba
Cyprus
Czech Republic
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
East Timor (Timor-Leste)
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands (UK)
Faroe Islands (Denmark)
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia (France)
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar (UK)
Greece
Greenland (Denmark)
Grenada
Guam (US)
Guatemala
Guernsey (UK)
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong (China)
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Isle of Man (UK)
Israel
Italy
Ivory Coast
Jamaica
Japan
Jersey (UK)
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Korea, North
Korea, South
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau (China)
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Mauritania
Mauritius
Mayotte (France)
Mexico
Micronesia, Federated States of
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Morocco
Mozambique
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
New Caledonia (France)
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue (NZ)
Norfolk Island (Australia)
Northern Mariana Islands (US)
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestinian territories
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands (UK)
Poland
Portugal
Qatar
Réunion (France)
Romania
Russian Federation
Rwanda
São Tomé and Príncipe
Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha (UK)
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Pierre and Miquelon (France)
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen (Norway)
Swaziland
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Togo
Tokelau (NZ)
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
Wallis and Futuna (France)
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
- selecciona tu pais -
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Firma:
Utiliza el ratón o la pantalla táctil para firmar el consentimiento informado. Gracias.
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Acepto el consentimiento informado
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Doy mi consentimiento expreso para recibir información comercial por vía electrónica
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Enviar